周口港区城乡居民基本医疗保险实施办法
来源:本站 发布日期:2018/6/22 点击次数:1396

周口港区城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 参保登记

第一条 我省城乡居民基本医疗保险参保对象是指在我省行政区域内不属于职工基本医疗保险覆盖范围的人员,具体包括:

(一)农村居民;

(二)城镇非从业居民;

(三)各类全日制普通高等学校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生以及职业高中、中专、技校学生(统称“大中专学生”);

(四)国家和我省规定的其他人员。

第二条 城乡居民原则上以家庭(不包括家庭成员中的大中专学生)为单位参保缴费,大中专学生以学校为单位参保缴费。

第三条 首次参加城乡居民基本医疗保险的,基层服务平台应指导城乡居民填写《城乡居民基本医疗保险参保登记表(家庭)》(表3-1)。学校根据学籍档案、《学生证》等有关资料,填写《城乡居民基本医疗保险参保登记汇总表(学校)》(表3-2-1)和《城乡居民基本医疗保险参保登记表(学生)》(表3-2-2),办理城乡居民医疗保险参保登记手续,并审验以下证件或资料:

(一)居民身份证和户口本原件、复印件,审验原件,留存复印件;

(二)最低生活保障对象、特困供养人员、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人以及符合规定的优抚对象等应分别提供最低生活保障领取证、特困证明、残疾证等相应证明材料,审验原件,留存复印件。

第四条 基层服务平台对居民填报的有关表格和证件、资料,应在自受理之日起10个工作日内审核完毕。通过审核的,将参保人员信息录入信息管理系统,并留存相关档案资料。未通过审核的,应向申请人说明原因。

县级医保经办机构应定期抽查基层服务平台留存的参保登记档案资料。

第五条 对当年12月份首次参保登记的城乡居民,医保经办机构应开通快速办理通道,力争年内办结,确保不影响其次年享受医保待遇。

第六条 原已参加城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的城乡居民,不再办理参保登记。基础信息不完整的,街道(乡镇)、社区(村委会)可入户采集基础信息,并对居民提供的证明材料和采集的信息进行审核。

第七条 当参保人姓名、性别、民族、公民身份号码、银行账号(社保卡号)、特殊参保类型、居住地址、联系电话、户籍所在地址等发生变化时,参保人员应提出信息变更申请。

第八条 基层服务平台应接受参保人员提出的参保信息变更申请,指导参保居民填写《城乡居民基本医疗保险居民信息变更表》(表3-3),并对参保人身份证及变更信息相对应的证明材料进行审核,无误后将需要变更的信息录入信息管理系统。

第九条 为确保参保居民的医保待遇不受影响,城乡居民信息发生变更的,个人基本信息可以实时更改,涉及到特殊参保类型、财政补贴的转移等信息次年更改。转移细则另行制定。

第二章 费用筹集

第十条 城乡居民基本医疗保险费实行个人缴费和政府补贴相结合的筹集政策。

鼓励集体、单位或其他社会经济组织对个人缴费给予扶持或资助。

第十一条 医保经办机构按照政策规定,及时向社会公告缴费标准,并定期与税务部门核对基金收入。

第十二条 城乡居民医保费每年缴纳一次,当年缴费次年享受城乡居民医保待遇。

第十三条 大病保险资金采取从各省辖市、省直管县(市)城乡居民基本医疗保险基金中划拨的方式筹集,不再额外向城乡居民收取。

大病保险筹资标准按全省城乡居民基本医疗保险当年总筹资额的6%左右确定。

第十四条 城乡居民医保和大病保险年度为自然年度,即每年的1月1日至12月31日。

第十五条 医保经办机构应按时完成缴费信息统计、分类及缴费资金核对工作,并及时将政府给予补贴的参保人员的人数、人员类别和补贴费用上报至相关部门。  

第三章 医疗服务管理

 

(一)转诊转院和异地就医管理

第十六条 参保人员转诊转院、异地就医遵循“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的原则。

第十七条 参保人员转诊转院和异地就医原则上应选择异地就医即时结算定点医疗机构。首诊定点医疗机构为参保人员办理转诊转院手续时,应在尊重参保人员选择权的基础上,引导其合理选择就诊医疗机构。不得强行为参保人员指定医疗机构。

第十八条 参保人员需转往参保地外市级及以上医疗机构住院的,应到参保地确定具有转诊转院资格的定点医疗机构开具转诊转院证明;需再次转院的,应由所住医疗机构开具转诊转院证明。参保人员凭转诊转院证明向参保地医保经办机构备案;在异地就医即时结算定点医疗机构就医的,医保经办机构同步办理电子转诊。

第十九条 参保人员因急诊、精神病等原因未及时办理转诊转院、异地就医相关手续的,应当在入院后7个工作日内向参保地医保经办机构补办相关手续,特殊情况下7个工作日内可电话告知。

第二十条 转诊转院一个治疗周期原则上不超过3个月。超过3个月的,应向参保地医保经办机构申请办理延期手续。

同一疾病多次到同一家医疗机构住院治疗的,第二次及以后不再办理转诊证明,经参保地医保经办机构备案后可直接到医疗机构住院。

第二十一条 在市级及以上医疗机构住院参保人员经诊治可转往基层医疗机构治疗的,应及时下转到基层医疗机构进行后续治疗。

第二十二条 在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续的异地居住人员,主要包括异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员,应按规定在居住地选择不同级别医疗机构作为本人异地居住就医定点医疗机构。

第二十三条 参保的在校大中专学生节假日期间在原籍医疗机构住院,基本医保基金参照参保地相应医疗机构级别标准报销医疗费用。

第二十四条 定点医疗机构要主动甄别并认真核对参保人员身份,及时为转入的参保人员办理转诊及住院手续。发现病人与转诊信息身份不符时,应及时通知就医地医保经办机构。

就医地医保经办机构要加强对涉及转诊转院、异地就医定点医疗机构的监督检查,发现违规行为的,按有关规定进行处理。 

第四章 保障待遇及费用结算

(一)保障待遇

第二十五条 城乡居民就医执行河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支付标准(简称“三个目录”)。

第二十六条 统一医保待遇。城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、重特大疾病医疗待遇、住院医疗待遇(包括生育医疗待遇、新生儿医疗待遇)。

第二十七条 普通门诊医疗待遇。全面建立门诊统筹制度。各地可按照当地人均缴费额的50%左右建立门诊统筹基金,主要用于参保居民在基层定点医疗机构发生的普通门诊医疗费用(含一般诊疗费)。门诊统筹不设起付标准,报销比例60%左右,年度内累计报销额度控制在当地人均缴费额2倍左右。

暂不具备建立门诊统筹制度条件的,可仍采取家庭账户(个人账户)方式支付普通门诊医疗费用。家庭账户(个人账户)计入额度参照门诊统筹人均标准确定。家庭账户(个人账户)要逐步过渡到门诊统筹。具体办法由各省辖市制定。

第二十八条 门诊慢性病医疗待遇。各地要参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策,选择部分需长期或终身在门诊治疗且费用较高的疾病(或治疗项目)纳入门诊慢性病管理范围。

门诊慢性病不设起付标准,报销比例不低于65%,实行定点医疗,限额管理。具体办法由各省辖市制定。

第二十九条 重特大疾病医疗待遇。重特大疾病指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗方法)。要将原城镇居民医保和新农合确定的病种(或治疗方法)纳入重特大疾病医疗保障范围,实现病种统一、待遇统一、流程统一,并与有关病种现行免费治疗政策相衔接。具体办法由省人力资源社会保障部门会同有关部门制定。

第三十条  住院医疗待遇。参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用,起付标准以下由个人支付;起付标准以上由住院统筹基金按比例支付,额度不超过住院统筹基金年度最高限额。2017年度参保居民住院起付标准和报销比例的指导意见附后(附件7-1)。

14周岁以下(含14周岁)参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级以上(含县级)医院第二次及以后住院,起付标准减半。

第三十一条 生育医疗待遇。参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩,住院医疗费实行定额支付。定额标准为:自然分娩不低于600元,剖宫产不低于1600元。分娩同时有并发症、合并症发生的,按普通住院结算。

实际住院费用低于定额标准的据实结算,超过定额标准的按定额标准支付。

第三十二条 新生儿医疗待遇。新生儿出生当年,随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

新生儿母或父参加当地城乡居民医保的,可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明,以母或父身份(母或父只可选择一方)享受出生当年城乡居民医保待遇。

新生儿父母不是当地城乡居民参保人员的,其法定监护人凭新生儿户口本及父母一方医疗保险凭证,在户籍所在地医保经办机构办理参保登记手续,享受出生当年城乡居民医保待遇,参保登记前发生的住院医疗费用由其法定监护人先行垫付,而后由户籍所在地医保经办机构按规定报销。

新生儿从次年起,由其法定监护人按规定缴纳基本医疗保险费。为了不影响新生儿享受医保待遇,上年底出生的新生儿由于时间紧未缴费的,第二年第一季度可以办理补缴。

(二)费用结算

第三十三条 参保居民在即时结算定点医疗机构住院累计发生的合规自付医疗费用超过大病保险起付线的,在定点医疗机构实行即时结算。按规定应由个人负担的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清;应由大病保险资金支付的医疗费用,由商业保险机构按规定与定点医疗机构结算。

对按规定在暂不具备即时结算条件的医疗机构住院而合规自付医疗费用超过起付线的,参保居民可到参保地商业保险机构指定的服务网点办理大病保险报销手续。

第三十四条 建立转诊转院、异地就医(以下统称为异地就医)即时结算周转金制度。周转金划转、上解、下拨、支付及账务处理按照《河南省人力资源社会保障厅、河南省财政厅关于河南省城镇基本医疗保险异地就医即时结算有关账务处理问题的通知》(豫人社医疗〔2014〕1号)有关规定执行。

第三十五条 参保人员在异地就医即时结算定点医疗机构住院的,其医疗费用可通过异地就医平台即时结算;在非即时结算定点医疗机构住院的,医疗费用由个人垫付,随后持相关资料到参保地医保经办机构按规定报销。

第三十六条 对按规定上转的参保人员,上转后只负担上下级医疗机构起付标准的差额部分;按规定下转的参保人员不再负担转入医疗机构起付标准。

第三十七条 参保人员应首先选择在基层医疗机构就医,在参保地外基层医疗机构住院的,基本医保基金参照参保地相应医疗机构级别标准报销医疗费用;未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到参保地外市级及以上医疗机构就医的,其医疗费用按规定比例降低20个百分点报销。

第三十八条 异地就医即时结算定点医疗机构应对未办理转诊、异地就医备案手续的参保人员履行告知义务,并协助其补办备案手续。参保人员坚持直接住院的,应要求其签署知情同意书。对未履行告知义务,直接收住参保人员住院治疗的,其按20个百分点降低报销的费用由异地就医即时结算定点医疗机构承担。

第三十九条 定点医疗机构对不符合急诊入院条件而随意出具急诊证明的,其应当由基本医保基金支付的费用由医疗机构承担。

第四十条  参保人员经急诊抢救无效死亡的,其因急诊发生的门诊费用视同住院按规定报销。

第四十一条 连续参保的城乡居民跨年度住院,以入院日期核算住院年度,应在当年12月31日结清医疗费用。次年仍继续住院的,其上年符合规定的住院费用超过起付标准的,次年不再负担起付标准费用;未超过起付标准的,上年负担的起付标准费用计入次年累计结算。

第四十二条 参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用,属于城乡居民医保基金支付的,定点医疗机构先行垫付,再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算;应由个人支付的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清。暂不具备即时结算条件的,医疗费用由本人先行垫付,出院后到参保地医保经办机构按规定报销。

医保经办机构应根据定点医疗机构实际情况采取按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付的复合式结算办法,在定点医疗服务协议中明确付费方式,付费期原则上按月结算付费,也可协议按季度付费。

第四十三条 医保经办机构应对定点医疗机构上传(报)的医疗费用进行审核、复核,出具费用结算单,按协议规定的结算办法进行医疗费结算。医保经办机构查实的违规医疗费用,应以书面形式向定点医疗机构反馈,并按协议规定从结算费用中予以扣除。


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